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新里程醫(yī)院集團(tuán)CEO林楊林撰寫(xiě)的《“大健康”領(lǐng)域變革在即》全文刊登在《中國(guó)改革》2020年第4期，并被封面推薦。

《中國(guó)改革》于1986年創(chuàng)刊，由鄧小平同志題寫(xiě)刊名，以倡導(dǎo)和宣傳改革、記錄和研究改革、探討和推進(jìn)改革為宗旨。

現(xiàn)由國(guó)家發(fā)改委主管，中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)主辦，財(cái)新傳媒編輯運(yùn)營(yíng)。

它是唯一承擔(dān)改革宣傳任務(wù)的國(guó)家級(jí)刊物，也是中國(guó)經(jīng)濟(jì)、經(jīng)濟(jì)計(jì)劃管理核心期刊，曾被評(píng)為“國(guó)內(nèi)一流的中央級(jí)改革類(lèi)時(shí)政評(píng)論刊物”“中國(guó)大陸在海外最受歡迎的五大經(jīng)濟(jì)類(lèi)刊物之一”等，在海內(nèi)外政治、產(chǎn)業(yè)、學(xué)術(shù)界皆享有盛譽(yù)。

“大健康”領(lǐng)域變革在即

過(guò)去十年，醫(yī)院高速發(fā)展的背后是全民醫(yī)保帶來(lái)的政策性紅利；

如今的產(chǎn)業(yè)棋局中，棋局重設(shè)、規(guī)則重構(gòu)、關(guān)系重建、角色重塑；

未來(lái)十年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要矛盾將是老齡化帶來(lái)的日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與精細(xì)化管理為基礎(chǔ)的成本控制之間的矛盾

2019年12月24日，民航總醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師楊文在正常診療中，遭到一位患者家屬惡性傷害，搶救無(wú)效不幸去世。楊文醫(yī)生的悲劇發(fā)生后，有位同行醫(yī)生在朋友圈寫(xiě)道：今生頸血灑白袍，來(lái)世不入杏林中。

醫(yī)生這個(gè)從古至今救死扶傷的群體，卻被各種道德綁架，活成了弱勢(shì)群體。跪著的醫(yī)生，治不好任何一個(gè)站著的病人。

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生產(chǎn)力的腳步已大步前行
生產(chǎn)關(guān)系的靈魂沒(méi)跟上

過(guò)去兩年，全球標(biāo)準(zhǔn)下快速崛起的創(chuàng)新藥、投入巨資研發(fā)加速?lài)?guó)際化的醫(yī)療器械、依托人工智能支撐的醫(yī)療信息化、卸下宏大主題回歸場(chǎng)景運(yùn)用的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，在需求井噴和資本加持的雙重助推下，醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)力一日千里。醫(yī)療行業(yè)的所有參與者，廠(chǎng)家、醫(yī)生、患者、投資者，都在為醫(yī)療技術(shù)的萬(wàn)馬奔騰感到熱血沸騰。

但醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)關(guān)系，卻還只是一條彎彎曲曲的羊腸小道：事業(yè)單位編制標(biāo)簽的醫(yī)護(hù)人員、只聞其聲不見(jiàn)落實(shí)的去行政化改革、體現(xiàn)道德高度卻無(wú)法體現(xiàn)工作價(jià)值的分配機(jī)制、單一狹窄始終無(wú)法百花齊放的晉升通道。在一個(gè)只爭(zhēng)朝夕、不負(fù)韶華的時(shí)代，人才流動(dòng)的玻璃門(mén)堅(jiān)如磐石，曾經(jīng)被寄予厚望的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，解決不了人才流動(dòng)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是戰(zhàn)術(shù)問(wèn)題，組織的忠誠(chéng)度是戰(zhàn)略問(wèn)題。從編制到晉升、從職稱(chēng)到績(jī)效，醫(yī)生有多依賴(lài)組織，就有多在乎組織。

多數(shù)人僅看到醫(yī)療行業(yè)的十萬(wàn)億級(jí)市場(chǎng)，看到人口老齡化帶來(lái)的巨大需求和機(jī)會(huì)，但忽略了醫(yī)療行業(yè)生產(chǎn)關(guān)系的復(fù)雜性。在生產(chǎn)關(guān)系嚴(yán)重滯后于生產(chǎn)力的背景下，醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)模式創(chuàng)新顯得尤其重要。如果醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步太快，而醫(yī)療組織進(jìn)階太慢，雙方的巨大摩擦將使行業(yè)發(fā)展遲滯。

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略為醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)關(guān)系變革提供了頂層設(shè)計(jì)。對(duì)于所有非政府財(cái)政出資的醫(yī)院和產(chǎn)業(yè)投資者，國(guó)企混改和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將在戰(zhàn)術(shù)操作層面上提供兩劑不可多得的“藥方”。特別是對(duì)于全行業(yè)體系化混改的國(guó)企醫(yī)院，混改在機(jī)制上的改革，尤其是分配機(jī)制和用人機(jī)制的改革，就抓住了生產(chǎn)關(guān)系的活水源頭，可釋放出醫(yī)院的巨大生產(chǎn)力；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則可以解決效率問(wèn)題，只要政策穩(wěn)定監(jiān)管合理，疏通生產(chǎn)關(guān)系上的這個(gè)管道節(jié)點(diǎn)，可為線(xiàn)下醫(yī)院提供巨大的賦能。

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需求的雙臂徐徐張開(kāi)
供給的擁抱遲遲未到

2020年1月11日，國(guó)家發(fā)改委表示，2019年中國(guó)人均GDP首次超過(guò)1萬(wàn)美元，這意味著整個(gè)社會(huì)結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)面臨重大轉(zhuǎn)型。同時(shí)，居民人均醫(yī)療消費(fèi)保持每年10%以上的增長(zhǎng)。在需求端，大量中產(chǎn)階級(jí)期待獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、可及、多樣化的醫(yī)療需求；在供給端，在數(shù)量上只占0.22%的三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)承擔(dān)了19.02%的診療任務(wù)，醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均。社會(huì)主要矛盾提及的“不平衡不充分的發(fā)展”在醫(yī)療領(lǐng)域躍然紙上。

與中產(chǎn)階級(jí)醫(yī)療需求相對(duì)應(yīng)的，是老齡化需求。2018年末，中國(guó)60歲以上人口2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。與之相對(duì)，2018年新出生人口1500多萬(wàn)，同比降幅超過(guò)10%，2019年這個(gè)數(shù)字大約只有1100萬(wàn)，降幅超過(guò)20%。斷崖式下跌的新增人口和驟然加速的老齡化，導(dǎo)致人口的主要矛盾已由數(shù)量問(wèn)題轉(zhuǎn)為結(jié)構(gòu)問(wèn)題。

未富先老、未備先老的老齡化所帶來(lái)的慢病需求、康復(fù)需求、治療需求、健康管理需求，甚至是呵護(hù)生命最后一站的安寧照護(hù)需求，成為醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的監(jiān)管者與參與者需要耐心攀爬的一座倏然而至的高峰。目前，在這個(gè)領(lǐng)域的供給端，存在著床位缺位、定價(jià)缺位、照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)缺位、長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)缺位等諸多問(wèn)題。

歐洲一個(gè)國(guó)家平均人口是1500萬(wàn)，中國(guó)老齡化人口目前是16個(gè)歐洲國(guó)家之和，到2049年超過(guò)30%的老齡化則意味著養(yǎng)老就不僅僅是解決供給和需求錯(cuò)配的問(wèn)題，更是對(duì)失衡人口結(jié)構(gòu)下公共治理體系的規(guī)劃、建設(shè)、改革與整合，這需要供給側(cè)的頂層設(shè)計(jì)和操作細(xì)則。

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公益屬性乘風(fēng)破浪
管理屬性翹首以盼

毋庸置疑，醫(yī)學(xué)行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)天生具有公益性的一面，無(wú)論是治病救人的業(yè)務(wù)性質(zhì)，土地資產(chǎn)的劃撥性質(zhì)，事業(yè)單位的機(jī)構(gòu)性質(zhì)，醫(yī)保全覆蓋的支付性質(zhì)，還是執(zhí)業(yè)許可證的非營(yíng)利性質(zhì)。但是，這不排斥醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理屬性上的機(jī)制改革，比如戰(zhàn)略規(guī)劃、績(jī)效改革、成本控制、服務(wù)創(chuàng)新、品牌提升、數(shù)字化運(yùn)營(yíng)。

建立醫(yī)院的初心不可以是盈利，但醫(yī)院可以有盈余。盈余是結(jié)果，不是目的，它可以通過(guò)精細(xì)化的管理來(lái)實(shí)現(xiàn)，包括技術(shù)突破提升醫(yī)生價(jià)值、績(jī)效改革提高經(jīng)營(yíng)效率、成本控制防止跑冒滴漏、服務(wù)改善提高患者滿(mǎn)意，這不僅有利于醫(yī)院軟硬件改善和人才聚集，更有利于國(guó)有資產(chǎn)保值增值和股東可持續(xù)投入。

每次沸沸揚(yáng)揚(yáng)的醫(yī)鬧砍人事件，背后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理屬性缺失有諸多相關(guān)。社會(huì)已經(jīng)習(xí)慣性塑造醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益化、醫(yī)護(hù)人員的道德化和患者病情的神圣化。病人來(lái)了就必須保證治好，一旦解決不了，首先拿醫(yī)生是問(wèn)。人們買(mǎi)到假貨，在餐館吃到不合口味的飯菜，不能隨便拿刀砍店家，醫(yī)療服務(wù)業(yè)也同樣應(yīng)當(dāng)如此。

醫(yī)護(hù)人員工作“白加黑”，支付體系醫(yī)保全買(mǎi)單，這個(gè)本是最溫暖、最崇高的行業(yè)環(huán)境，卻面臨最扭曲、最激烈的體系矛盾。辦醫(yī)首先必須遵循公益屬性的醫(yī)學(xué)規(guī)律，但管理屬性的經(jīng)營(yíng)規(guī)律亦可以老樹(shù)長(zhǎng)新芽。

4
潮水褪去
裸泳者眾

2019年11月，治療2型糖尿病的達(dá)格列凈片的廠(chǎng)家代表，坐在國(guó)家醫(yī)保局談判專(zhuān)家面前，內(nèi)心應(yīng)該是百味雜陳的。伴隨著那段著名的靈魂砍價(jià)，“4.4元的話(huà)，4太多，中國(guó)人覺(jué)得難聽(tīng)，再降4分錢(qián)，4.36，行不行”，藥企最終同意以全球最低價(jià)4.36元成交。

自2018年5月國(guó)家醫(yī)保局掛牌以來(lái)，醫(yī)保局與藥企進(jìn)行了四次談判：第一次，2018年9月，17種藥品納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，平均降價(jià)達(dá)56.7%；第二次，2018年12月，帶量采購(gòu)，中標(biāo)的25個(gè)藥品價(jià)格平均降幅52%，最高降幅96%，這直接帶來(lái)醫(yī)藥股蒸發(fā)6000億元市值；第三次，2019年11月，70個(gè)藥品通過(guò)談判，價(jià)格平均下降60.7%；第四次，2020年1月，77家企業(yè)中標(biāo)，平均價(jià)格降幅53%，最高降幅達(dá)98.33%。

2019年10月23日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)通知，30個(gè)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)城市要嚴(yán)格執(zhí)行DRG分組方案；2020年1月6日，京津冀及黑吉遼蒙晉魯，9省開(kāi)展醫(yī)用耗材聯(lián)合帶量采購(gòu)，耗材帶量采購(gòu)大幕正式拉開(kāi)；1月8日，浙江省醫(yī)保局發(fā)文，全省定點(diǎn)零售藥店只能加價(jià)15%，且最高只能加價(jià)200元，這意味著定點(diǎn)藥店50%以上的藥品品種都要被限價(jià)。

潮水褪去，游戲規(guī)則變天了。過(guò)去十年的醫(yī)院高速發(fā)展，背后是全民醫(yī)保帶來(lái)的政策性紅利。以人口紅利為重要指征的GDP高速發(fā)展，讓全民醫(yī)保有了可能，而全民醫(yī)保鋪就了醫(yī)療全行業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)施，這才有了大健康行業(yè)的十年集體狂歡。這如同高鐵和4G網(wǎng)絡(luò),造就了四方八達(dá)的物流網(wǎng)絡(luò)和觸手可及的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，才有了眾多高科技企業(yè)的上市盛宴。

醫(yī)保局，不僅是醫(yī)保管理者，更是規(guī)則制定者和行業(yè)重構(gòu)者。醫(yī)院實(shí)行DRGs付費(fèi)，藥品實(shí)行帶量采購(gòu)，耗材實(shí)行帶量采購(gòu)，直接的結(jié)果就是：廠(chǎng)家的高利潤(rùn)結(jié)束了，醫(yī)藥代表的好日子結(jié)束了，經(jīng)銷(xiāo)商的高差價(jià)結(jié)束了，醫(yī)生多年的合作伙伴關(guān)系結(jié)束了，以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營(yíng)模式結(jié)束了，醫(yī)院業(yè)務(wù)量的高速增長(zhǎng)結(jié)束了。在這個(gè)產(chǎn)業(yè)棋局中，曾經(jīng)扮演什么樣的角色都不重要，棋局重設(shè)、規(guī)則重構(gòu)、關(guān)系重建、角色重塑。

未來(lái)十年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要矛盾將是老齡化帶來(lái)的日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與精細(xì)化管理為基礎(chǔ)的成本控制之間的矛盾。臨床行為將在區(qū)域范圍內(nèi)從“不可比”變?yōu)?ldquo;完全可比”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被迫回到以?xún)r(jià)值醫(yī)療為工作核心。對(duì)那些沒(méi)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)、沒(méi)有成本優(yōu)勢(shì)、沒(méi)有區(qū)域比較優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除非你轉(zhuǎn)型做消費(fèi)型醫(yī)療，否則終將被淘汰。

為之雪上加霜的，還有資本的退潮。進(jìn)入2019年，買(mǎi)醫(yī)院的人少了，賣(mài)醫(yī)院的人多了，還有很多買(mǎi)了不到三年就轉(zhuǎn)手賣(mài)了。

三年前，很多人以為醫(yī)院躺著就能掙錢(qián)，以為投資醫(yī)院可以做市值管理，以為做PPT就等于投后管理，以為藥品公司理所當(dāng)然與醫(yī)院協(xié)同，以為價(jià)高者得然后總有接盤(pán)俠等著接下一棒。

當(dāng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)狂奔40年后，2019年成了分水嶺：市場(chǎng)沒(méi)錢(qián)了，股票爆倉(cāng)了，債務(wù)違約了，現(xiàn)金流枯竭了，主營(yíng)業(yè)務(wù)停滯了，To VC模式不靈了。三年后，當(dāng)初激進(jìn)的投資者如今多數(shù)成了彷徨的看空者。

醫(yī)院投資是社會(huì)管理工作，不是單純的投資，不是簡(jiǎn)單的資產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)，更不能當(dāng)作金融行業(yè)。金融行業(yè)多基于個(gè)體項(xiàng)目，服務(wù)于短期考核，但醫(yī)療行業(yè)從來(lái)不是。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)逆經(jīng)濟(jì)周期行業(yè)，任何一個(gè)點(diǎn)、線(xiàn)、面的考慮都沒(méi)有實(shí)際意義，趨勢(shì)和方向才最重要。沒(méi)有人認(rèn)為梅奧診所只是一個(gè)診所，也沒(méi)有人認(rèn)為協(xié)和醫(yī)院只是一家醫(yī)院，他們都代表了穿越時(shí)空的人文、文化、精神、使命。所以，醫(yī)院投資者必須是也只能是商業(yè)的長(zhǎng)期主義者。